Ненадлежащее оказание медицинской помощи в анестезиологии и реаниматологии

Целью исследования явились выявление и оценка основных дефектов, допускаемых при анестезиологичес­ком обеспечении и интенсивной терапии на основе комиссионных судебных медицинских экспертиз. Де­тально исследованы 173 из 6003 комиссионных судебных медицинских экспертиз. Наличие дефектов оказа­ния медицинской помощи выявлено в 79 (45,6%) случаев: дефекты диагностики — в 2 (2,5%), организации — в 30 (38%), лечения — в 47 (60%) случаев. Наиболее часто встречающейся клинической ситуацией ненадле­жащего оказания медицинской помощи в анестезиологии является ситуация «трудной интубации трахеи». Причиной осложнений в анестезиологии и интенсивной терапии является невыполнение существующих или отсутствие алгоритмов оказания медицинской помощи при возникновении критических ситуаций.

Отечественные исследования, посвященные проблемам качества медицинской помощи, сви­детельствуют о неуклонном росте числа осложне­ний диагностики и лечения, связанных с дефекта­ми оказания медицинской помощи (Кудаков А.В., 2011, Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В., 2008). В послед­ние годы даже введен специальный термин «не­надлежащая медицинская помощь», под которым подразумевается наличие врачебных ошибок, которые способствовали нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболева­ния, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресур­сов медицины и неудовлетворенности больным медицинской помощью (Корячкин В.А., 2007). Тема ответственности медицинских работников при осуществлении ими профессиональной дея­тельности становится все более актуальной в свя­зи с ростом числа претензий к медучреждениям и медработникам, увеличивается количество уголовных дел в связи с неоказанием и ненадлежа­щим оказанием медицинской помощи (Никитина И.О., 2007, Татаркин В.В., 2007).

Целью настоящего исследования явились вы­явление и оценка основных дефектов, допускае­мых при анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии на основе комиссион­ных судебных медицинских экспертиз.

Материалы и методы. После одобрения Этичес­ким комитетом СПбГМА им. И.И.Мечникова ис­следованы 6003 комиссионных судебных медицин­ских экспертиз, произведенных в отделе сложных экспертиз Санкт-Петербургского бюро судебно-ме­дицинской экспертизы за период 1999–2008 г. и в Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленин­градской области за период 2003–2008 г.

Детальному анализу подверглись 173 экспер­тизы, для производства которых в качестве экс­перта, помимо анестезиолога-реаниматолога, привлекались хирурги, акушеры-гинекологи, педиатры, травматологи, стоматологи и другие специалисты. Количество экспертов в составе комиссий варьировало от 2 до 11.

Полученные результаты. Доля экспертиз, свя­занных с профессиональной деятельностью ме­дицинских работников, для производства кото­рых в состав комиссии в качестве эксперта при­влекался анестезиолог-реаниматолог, составила 3% от их общего числа.

В большинстве случаев 93 (54,1%) комиссион­ные судебные медицинские экспертизы произво­дились на основании постановления следователя прокуратуры или определения суда в рамках уго­ловных дел, возбужденных против медицинских работников по признакам состава преступления, предусмотренного статьей 109 частью 2 УК РФ [1]. При производстве предварительного следствия, а именно в ходе прокурорской проверки, на ос­новании постановления следователя прокурату­ры была произведена 41 (26,7%) экспертиза. По фактам, выявленным в ходе предварительно­го следствия, в 16 случаях выявлены основания для возбуждения уголовного дела.

Инициаторами следственных действий, либо гражданского судопроизводства в 78% случаев выступили ближайшие родственники, либо сами пациенты. В 18% случаев инициаторами следст­венных действий по факту ненадлежащего ока­зания пострадавшим анестезиолого-реанимационной помощи являлись адвокаты обвиняемых (в рамках уголовного судопроизводства по при­знакам преступления, предусмотренного статьей 111 часть 4 УК РФ [2]). В таких случаях на разреше­ние экспертизы ставились вопросы о механизме, причинах и характере повреждений, а также о своевременности, объёме, качестве медицин­ской помощи, наличии дефектов медицинской помощи и их связи со смертью пострадавших.

Следует отметить, что при анализе 173 экспертиз с участием анестезиолога в 79 (45,6%) случаях на этапе проведения анестезиологического обеспече­ния и интенсивной терапии были выявлены дефек­ты оказания медицинской помощи, которые были разделены на 3 группы: диагностические дефекты, организационные дефекты и дефекты лечения.

Диагностические дефекты (запоздалая или не­полная клинико-лабораторная диагностика, недо­оценка тяжести состояния пациента, позднее на­чало ИВЛ), способствующие наступлению небла­гоприятного исхода, выявлены в 2 (2,5%) случаях.

Организационные дефекты в основном связа­ны с ненадлежащим оформлением медицинской документации (нечитаемые записи, нарушение хронологии дневниковых записей, небрежное ведение истории болезни), а также нарушение отчётности при использовании наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ установлены в 30 (38%) случаях. Дефекты лече­ния, выявленные в 47 (60%) случаев, можно раз­делить на 5 основных групп.

1 группа (2 экспертизы) — невыполнение ме­роприятий сердечно-легочной и церебральной реанимации или несоблюдение протокола реа­нимационных мероприятий (необоснованное укорочение времени их выполнения).

2 группа (2 экспертизы) — недопустимое соче­тание лекарственных средств. В одном случае со­четание фторотана и введения адреналина при­вело к острой левожелудочковой недостаточно­сти, отеку легких и смерти пациента, в другом — применение фторотана на фоне врожденного порока сердца привело к острой сердечно-сосу­дистой недостаточности, повлекшей смерть па­циента.

3 группа (6 экспертиз) — дефекты при выпол­нении нейроаксиальных блокад, повлекшие тяж­кий вред здоровью: после выполнения спинальной анестезии некоррегированные гемодинамические эффекты привели к развитию стойкого коллапса и смерти больного в 2 случаях, на фоне послеоперационной эпидуральной блокады раз­вились инфекционные осложнения (эпидурит, абсцесс эпидурального пространства) с развити­ем стойкого неврологического дефицита.

4 группа (4 экспертизы) — дефекты периоперационного ведения пациентов: невыполнение при наличии показаний процедур и манипуля­ций, не назначение лекарственных препаратов, развитие посттрансфузиологических осложне­ний, дефекты наблюдения и ухода за централь­ным венозным катетером, повлекшие воздуш­ную эмболию и смерть пациента.

5 группа (33 экспертизы) — нарушения обес­печения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей и, как следствие, отсутствие адекватной оксигенации.

Недооценка тяжести и резервных возможностей организма, которые в сочетании с недостатком опыта и недостаточной профессиональной подго­товки приводят к запоздалому началу ИВЛ, когда гипоксемия достигла уже критических значений. Так, например, в одном случае пациент с ожогом дыхательных путей находился под наблюдением сначала хирурга, а затем и реаниматолога в течение 12 часов, прежде чем врачи убедились в необходимости интубации трахеи и проведении респиратор­ной поддержки. К этому времени психомоторное возбуждение (гиперкапния) и выраженный отек слизистых верхних дыхательных путей привели к затруднениям при интубации трахеи, критичес­кой гипоксии и клинической смерти. Анализ этого уголовного дела выявил неправильную интерпре­тацию врачом тяжести состояния больного, недос­таточное знание им патогенеза заболевания, стадий его развития и клинических проявлений, что в со­четании с излишней самонадеянностью (отказ от консультации больного более опытными коллега­ми), привели к выбору неверной тактики ведения больного и, в конечном итоге, к гибели пациента.

В 4 случаях нарушение правил ухода за эндотрахеальной трубкой, несоблюдение сроков переинту­бации и излишнее затягивание с выполнением трахеостомии привело к развитию пролежня слизистой оболочки трахеи с последующим формированием трахео-пищеводного свища, который существенно утяжелил состояние пациента и потребовал выпол­нения целого комплекса диагностических и лечеб­ных мероприятий. Однако, по мнению экспертов, между возникшим осложнением и наступившим исходом комиссия усмотрела непрямую связь.

Ранняя экстубация также занимает существен­ную нишу в сфере дефектов медицинской помо­щи в практике врача анестезиолога-реаниматоло­га. В этих случаях также усматриваются такие де­фекты как недооценка состояния больного и пе­реоценка собственных сил, отсутствие динамиче­ского наблюдения за пациентом. Примечательно, что в 5 из 7 случаев раннюю экстубацию выполня­ли в утренние часы, перед сдачей дежурства.

В одном случае по причине отсутствия вра­чебного наблюдения и низкой квалификации среднего медперсонала причиной летального ис­хода пациента явилась аспирация рвотных масс с развитием синдрома Мендельсона.

Самая стрессогенная ситуация в анестезиоло­гии для врача и опасная для пациента является трудная интубация трахеи, дефекты выполнения которой выявлены в 19 экспертизах, причем в 13 случаях эти манипуляции закончились фаталь­но. Следует отметить, что лишь в одном случае интубация трахеи была действительно невозмо­жной (послеожоговый стеноза гортани), во всех остальных случаях интубация все-таки была вы­полнена. Обращало на себя внимание отсутствие настороженности в отношении возникновения трудной интубации и технической, методичес­кой и тактической готовности к ее проведению.

В двух случаях при интубации трахеи возник­ли повреждения боковой стенки глотки с после­дующим развитием двусторонней флегмоны шеи, потребовавшей дренирования фасциальных пространств шеи. При условии достаточной настороженности и ведения пациента после трудной интубации осложнение было вовремя диагностировано и предприняты все необходи­мые меры для спасения пациента. В этих случаях здоровью пациентов был причинен тяжкий вред.

В 4 случаях затянувшаяся интубация трахеи осложнилась постгипоксической энцефалопати­ей, приведшей к утрате социальных функций ли­чности и стойкой инвалидности, что было рас­ценено как причинение тяжкого вреда здоровью.

Анализ полученных результатов показал, что в практике анестезиолога-реаниматолога 88% слу­чаев выявленных дефектов лечения имели прямую причинно-следственную связь с неблагоприятным исходом. В 82% дефекты привели к летальному ис­ходу, в 6% — к стойкой инвалидизации пациента.

По нашему мнению, дефекты оказания анесте­зиологической и реаниматологической помощи преимущественно связаны с нарушением или от­сутствием алгоритмов действий медицинского пер­сонала при возникновении критических ситуаций.

Выводы:

Наиболее часто встречающейся клинической ситуацией ненадлежащего оказания медицин­ской помощи в анестезиологии является ситуа­ция «трудной интубации трахеи».

Причиной осложнений в анестезиологии и интенсивной терапии является невыполнение существующих или отсутствие алгоритмов ока­зания медицинской помощи при возникновении критических ситуаций.

Целесообразна оптимизация условий труда персонала отделений анестезиологии и интен­сивной терапии и повышение его социальной за­щиты (снижение норм рабочего времени, изме­нение штатного расписания, повышение пре­стижа специальности).

ЛИТЕРАТУРА

1. Корячкин В.А. Толковый словарь анестезиолога-реаниматолога. Издательство: СпецЛит, 2007.— 272 с.

2. Кудаков А.В. Врачебная ошибка и её уголовно-правовая оценка. Автореферат дис. … канд. юрид. наук. Са­ратов.— 2011.— 20 с.

3. Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квали­фикация, причины и меры предупреждения). Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Нижний Новгород.— 2007.— 20 с.

4. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи. Авторская акаде­мия, КМК.— 2008.— 400 с.

5. Татаркин В.В. Преступления медицинских работников против жизни и здоровья. Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М.: ПроСофт-М.— 2007.— 28 с.