Возможности применения классической ларингеальной маски А. Брейна в эндоларингеальной хирургии*


Автор:
Р.Г. Анютин, М.В. Лукьянов, Р.А. Корниенко, А.М. Корниенко, Е.Л. Долбнева.
Организация:
Кафедра отоларингологии МГСУ Росздрава, РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
С момента изобретения классической ларингеальной маски (ЛМ) в 1981 году А.Брейном (Brain A.J.I.) она представляет реальную альтернативу интубации трахеи при проведении анестезиологического пособия в большинстве областей хирургии, обеспечивая надежную проходимость верхних дыхательных путей (ДП) и адекватный газообмен при сохраненном спонтанном дыхании и вспомогательной ИВЛ [18,19].

Различные модификации первоначальной модели ЛМ (LMA Classic): LMA Unique, LMA Flexible, LMA ProSeal, LMA Fastrach, LMA CTrach, LMA Supreme при проведении анестезии обеспечивают высокий процент успеха адекватной ИВЛ, облегчают интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой в случаях сложной интубации и позволяют проводить фиброскопию ДП.[5,17].

ЛМ широко применяется в разных областях хирургии: в офтальмологии [15], стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [10-13], пластической хирургии [14], в акушерстве и гинекологии [24,29], и комбустиологии [17]. ЛМ также широко применяется в детской хирургии [4,16,21], у новорожденных со стенозом трахеи [17].

В 1996 году Ravalia A. опубликовал результаты использования армированных видов ЛМ при операциях в области носа, тонзилэктомии, аденотонзилотомии и фарингопластике. [27]. В России с 1994 года ЛМ стали использовать в анестезиологическом обеспечении у взрослых в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН и у детей при эндоскопических исследованиях трахеобронхиального дерева в ЛОР-клинике МОНИКИ [6].

Основополагающими принципами эффективного и безопасного использования ЛМ является её большая физиологичность по отношению к ДП [5], так как мерцательный эпителий гортани и трахеи чрезвычайно чувствителен к присутствию в них посторонних предметов и легко травмируется. В 2000 г. Анютин Р.Г. с соавторами [1-3] сравнили воздействие ЛМ на состояние гортани по сравнению с эндотрахеальной трубкой, подтвердив его физиологичность и меньшую травматичность.

Применение ЛМ существенно облегчает выполнение через неё фиброскопии ДП, так как позволяет избежать травмы слизистой оболочки ротоглотки, гортани и трахеи, обеспечивая при этом хороший обзор ДП; позволяет адекватно вентилировать больного на протяжении фиброскопии, одновременно используя фибролагингоскоп (ФБС) с инструментальным каналом для проведения манипуляций в просвете гортани.

При эндоларингеальных операциях, ЛМ имеет следующие преимущества:

  1. Установка ЛМ возможна у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение непрямой и прямой ларингоскопии, а также интубации трахеи [18,19];
  2. При установке ЛМ в гортаноглотке её манжета фиксируется у преддверия гортани, плотно прилегая к анатомическим структурам гортаноглотки, и обеспечивает достаточную герметичность дыхательного контура и доступность голосовой щели во время операции [18,19];
  3. Реакция сердечно-сосудистой системы на установку ЛМ минимальная [7];
  4. Форма манжеты ЛМ и ее фиксация в гортаноглотке предотвращает прохождение манжеты через голосовую щель, в результате голосовые складки остаются интактными, доступными осмотру и воздействию на них хирургических инструментов [8];
  5. При правильно установленной ЛМ её апертура и голосовая щель находятся на одной линии напротив друг друга, а наличие апертурной решетки в конструкции оригинальной ЛМ препятствует попаданию надгортанника в просвет дыхательной трубки [5,18];
  6. ЛМ может оставаться в гортаноглотке до восстановления защитных рефлексов и адекватного спонтанного дыхания, не вызывая неприятных ощущений –кашля и боли, при пробуждении и в послеоперационном периоде [7];
  7. Дыхательная трубка ЛМ имеет достаточный диаметр для одновременного поддержания проходимости ДП и фиброларингоскопии [8];
  8. Применение оригинальной ЛМ А. Брейна (LMA Classic) защищает гортань от попадания желудочного содержимого, глоточного секрета или крови [5];
  9. ЛМ не препятствует инспираторной дилатации и экспираторной констрикции голосовой щели, что благоприятно для осмотра ДП, в том числе, голосовых складок [21].

Из встречающихся трудностей проведения прямой ларингоскопии при эндоларингеальной операции Преображенский Ю.Б. с соавт. [9] и Садовский В.И. [11,12] называют высокие верхние резцы, короткий или ригидный шейный отдел позвоночника, патологическую подвижность верхних зубов, массивный корень языка, ригидный надгортанник, глубокое расположение гортани и особенности анатомического строения нижней челюсти.

Частота встречаемости этих трудностей в ходе прямой ларингоскопии в практике оториноларинголога невелика, но неожиданность такой ситуации и её потенциальная опасность могут привести к осложнениям, существенно затрудняющим проведение операции и ведение послеоперационного периода. Тщательное предоперационное обследование больного позволяет предусмотреть эти трудности и избежать осложнений во время операции.

______________________________________________

*- патент на изобретение №2226987 «Способ микрохирургии гортани» от 28.01.2002

Установка ЛМ в гортаноглотке не требует максимального выпрямления ротогортанного угла, уменьшая этим значение индивидуальных анатомических особенностей головы и шеи пациента, а также оставляет свободным просвет гортани [8,9].

Использование ЛМ для ИВЛ при проведении общего обезболивания предпочтительно для микрохирургии доброкачественных новообразований гортани, так как эти операции кратковременны и все необходимые хирургические приемы укладываются в несколько минут. Нами разработан метод эндоларингеальной операции под общим обезболиванием с использованием ЛМ при помощи ФБС.

Методика операции следующая: положение больного обычное для проведения масочного наркоза, то есть лежа на спине с естественным положением головы. После проведения вводного наркоза установка ЛМ производится по классической методике с предварительно введенным в её воздуховод ФБС. Затем, с помощью ФБС определяется правильное положение ЛМ в гортани и производится осмотр гортани, уточняется внешний вид новообразования, место его исхода и распространенность. Техника эндоларингеальной операции предусматривает поочередное использование щипцов и ножниц, проводимых через инструментальный канал ФБС, для удаления или взятия биопсии новообразования гортани. Для гемостаза используется гибкий наконечник электрокоагулятора, который проводится через инструментальный канал ФБС. Эвакуация слизи и геморрагического содержимого из гортани также осуществляется через инструментальный канал ФБС при помощи электрического отсоса. После окончания операции ФБС извлекают из воздуховода ЛМ.


Методика анестезии:

Всем пациентам за 30 минут до операции в/м вводили промедол 2% - 1 мл. Для вводного наркоза использовали внутривенное введение пропофола 2,5–3 мг/кг. Для поддержания анестезии применяли N2O:O2 в соотношении 2:1; Фентанил – 5 мкг/кг , Дроперидол – 0,2–0,4 мг/кг в/в. Для индукции и поддержания анестезии использовали миорелаксант листенон (сукцинилхолина гидрохлорид) 1 мг/кг. Для поддержания проходимости ДП во время эндоларингеальной операции через ЛМ использовали ВЧ ИВЛ или ИВЛ объемно-циклическим способом с включенным в дыхательный контур вертлюжным коннектором (ДО 7–8 мл/кг), (рис 1)

Рисунок 1

img20.1.jpg


В ЛОР-клинике МГМСУ на базе Московской ГКБ №70 с 2001 г. этот метод был успешно применен у 50 пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение непрямой и прямой ларингоскопии: у 8 чел.- для удаления «певческих» узелков; фибром и гемангиом голосовых складок соответственно у 13 и 7 чел.; кист голосовых складок - у 2 , папиллом - у 13, и для взятия биопсии новообразования гортани у 7 чел..

В исследование включали только тех пациентов, у которых непрямая ларингоскопия была затруднена по разным причинам (развернутая форма надгортанника, глубокое расположение гортани, массивный язык, ограниченное открывание рта).

Для определения возможности возникновения трудностей при прямой ларингоскопии, по нашему мнению, было решено использовать в работе пять наиболее информативных методов, применяемых для прогнозирования трудной интубации и прямой ларингоскопии:

  1. Обозримость структур ротоглотки по классификации Mallampati S.R. et al. (1985) в модификации Samsoon G.L.T., Young J.R.B. (1987) [25]. Тест основан на визуальной оценке небных дужек, мягкого неба и язычка ротоглотки пациента, проводимой в нейтральном положении его головы с максимально широко открытым ртом. По результатам этого метода прогнозирования, 30 наших пациентов относились к 3 (38%) и 4 классу (22%), что, по мнению авторов классификации, свидетельствует о возможных трудностях при проведении интубации трахеи и прямой ларингоскопии.
  2. Определение тироментального расстояния (Patil V.U. et al., 1983) [26]. Тироментальное расстояние измеряли от вырезки щитовидного хряща до нижнего края подбородка при запрокинутой голове. У 35 (70%) пациентов это расстояние было менее 6–6,5 см, и проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи у них должно было быть затруднено.
  3. Определение атланто-окципитального угла. Для определения объема подвижности шеи в атланто-окципитальном сочленении пациента просили согнуть шею, наклонив ее вниз и вперед, затем максимально её разогнуть, что позволяло определить угол разгибания шеи. По результатам измерения атланто-окципитального угла оказалось, что только у 17 (34%) чел. угол разгибания шеи в атланто-окципитальном сочленении был < 35о, и проведение прямой ларингоскопии и интубация трахеи у них должно быть затруднено. У остальных 33 чел. (66%) значение угла было > 35о, что соответствовало норме, и не должно было влиять на проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи.
  4. Оценка расстояния между верхними и нижними резцами. Расстояние между верхними и нижними резцами менее 3 см, по мнению Calder I., et al. (1995) [22], существенно затрудняет проведение прямой ларингоскопии. По результатам определения степени открывания рта оказалось, что у 46 (92%) чел. расстояние между верхними и нижними резцами было > 3 см, а у 4 (8%) оно было < 3 см. Таким образом, по данным этого теста проведение прямой ларингоскопии только у этих 4 больных должно было сопровождаться трудностями.
  5. Оценка ларингоскопической картины по классификации Cormack R.S. и Lehane J. (1984) при непрямой ларингоскопии. Данная классификация различает 4 класса картины, которую можно видеть после вводного наркоза при прямой ларингоскопии. Мы проводили оценку ларингоскопической картины, в соответствии с рекомендацией Yamamoto K. et al. (1997) [30], при непрямой ларингоскопии. У 48 (92%) пациентов по данным этого теста проведение прямой ларингоскопии должно было быть затруднено.

При анализе полученных результатов применения пяти методов прогнозирования трудной прямой ларингоскопии и трудной интубации, мы обнаружили, что практически ни у одного больного не было так, чтобы все тесты одновременно прогнозировали трудную прямую ларингоскопию, (рис. 2)


img20.2.gif

Рисунок 2. Распределение пациентов по количеству прогностических признаков


Установка ЛМ.
Установку ЛМ мы контролировали по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. (1993) [20], так как правильное положение ЛМ в гортаноглотке необходимо для обеспечения свободных манипуляций в просвете гортани дистальным концом ФБС. У 26 (52%) пациентов в просвете ЛМ мы определяли только голосовую щель, а надгортанник и пищевод находились вне манжеты, что соответствовало правильному расположению ЛМ в гортаноглотке (рис. 3). У 24 (48%) пациентов надгортанник имел изгиб, за счет его смещения манжетой кверху или находился в

просвете ЛМ, удерживаемый перекладинами апертурной решетки. Такое положение надгортанника не нарушало проходимость ДП, не влияло на показатели дыхания и клинически не проявлялось во время контроля анестезиологом правильного положения ЛМ в гортаноглотке, но затрудняло манипуляции дистальным концом ФБС при осмотре просвета гортани, удалении или взятии биопсии новообразования из гортани (рис. 4). Всем этим пациентам анестезиолог провел повторную установку ЛМ под контролем ФБС для выполнения правильного положения ЛМ.


Рисунок 3

img20.3.jpg

Рисунок 4

img20.4.jpg


Преимущества применения ЛМ у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи, бесспорны. Для того, чтобы вводимый в воздуховод ЛМ ФБС не мешал проведению ИВЛ во время операции, мы осуществляли её объёмно-циклическим методом по полузакрытому контуру респиратором РО-6-Н (ДО 7–8 мл/кг, ЧД – 12–16 в 1 мин) с включенным в систему вертлюжным коннектором или инжекционно, через вставленный в воздуховод ЛМ пластиковый катетер. Эффективность этих двух методов адекватной ИВЛ мы сравнивали по данным пульсоксиметрии и гемодинамики, проводимой во время операции (АДс, АДд., ЧСС и SpO2 ).

Этапы исследования:

1 этап – после проведения вводного наркоза до установки ЛМ; 2 этап – после установки ЛМ; 3 этап – после начала ИВЛ, до введения ФБС перед операцией; 4 этап – после начала операции до удаления ФБС перед удалением ЛМ; 5 этап – через 5 мин после удаления ЛМ.

Результаты представлены в таблице 1. При анализе результатов мы отметили, что в группе, где ИВЛ выполняли объемно-циклическим способом, установка ЛМ не сопровождалась какой-либо значимой гемодинамической реакцией. Средние показатели АДс, АДд. составили соответственно 100,1±8,3 и 69,3±7,2 мм. рт. ст.

В течение операции и анестезии показатели гемодинамики и оксигенации оставались стабильными и статистически не различались. На пятом этапе нами было зафиксировано достоверное увеличение артериального систолического давления (АД сист.) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) по отношению к первому этапу (Р<0,05). Мы это связываем с пробуждением пациента и с прекращением действия препарата Пропофол. При этом показатели артериального диастолического давления (АД диаст.) и сатурации крови оставались без значимых изменений.

Похожую картину гемодинамических изменений мы наблюдали на фоне проведения ВЧ ИВЛ. При этом мы не зафиксировали достоверных различий между двумя способами вентиляционной поддержки ни на одном этапе.

Сравнение и статистическая оценка результатов исследования гемодинамических показателей и пульсоксиметрии во время этих двух методов показали, что результаты практически не отличались, и ИВЛ в обоих случаях была адекватной.


Таблица 1

Результаты исследования гемодинамических показателей и SpO2 во время эндоларингеальной хирургии под общим обезболиванием через ЛМ

При проведении ИВЛ объемно-циклическим способом через вертлюжный коннектор и использовании ЛМ

Этапы

АД сист., мм.рт.ст.

АД диаст., мм.рт.ст.

ЧСС (мин)

SpΟ2 (%)

1 этап

100,1±8,3

69,3±7,2

70,5±5,4

98,2±5,6

2 этап

102,9±9,1

70,4±6,5

70,1±7,2

97,8±6,1

3 этап

108,6±10,3

74,2±7,6

75,7±6,8

97,7±6,3

4 этап

109,4±10,4

77,2±8,3

75,2±7,5

97,4±5,3

5 этап

118,3±9,5
Р<0,05 к первому этапу

83,4±9,6

80,7±6,4
Р<0,05 к первому этапу

97,3±5,5


При проведении ВЧ ИВЛ и использовании ЛМ

Этапы

АД сист., мм.рт.ст.

АД диаст., мм.рт.ст.

ЧСС (мин)

SpΟ2 (%)

1 этап

102,2±4,3

68,1±7,2

71,2±5,1

98,2±5,7

2 этап

104,3±7,4

71,3±8,1

72,8±5,5

97,9±6,2

3 этап

106,3±5,8

72,1±8,3

73,2±5,2

97,6±6,6

4 этап

107,1±6,1

74,2±9,3

74,2±6,1

97,2±6,1

5 этап

112,2±7,3
Р<0,05 к первому этапу

86,2±9,7

78,7±5,4
Р<0,05 к первому этапу

97±5,8


Удаление ЛМ.

После удаления новообразования из гортани через ЛМ при помощи ФБС анестезиолог удалял ЛМ только после восстановления защитных рефлексов и функции глотания, которые выявлялись по данным фиброларингоскопии. По данным Егияна С.С. (2001) [7] сохраняющаяся депрессия защитной функции гортани может способствовать попаданию глоточного секрета в нижележащие дыхательные пути и вызвать различные рефлекторные реакции. Восстановление защитных рефлексов гортани и глотательной функции мы определяли по следующим признакам:

  1. Возникновение движений в черпало-надгортанных суставах;
  2. Усиление секреции слизистой оболочки гортани;
  3. Появление признаков отека слизистой оболочки вестибулярных складок.

У 11 (22%) пациентов, которым анестезиолог удалил ЛМ после появления внешних признаков восстановления защитных рефлексов гортани, в первый и второй день после операции наблюдались неприятные ощущения в горле при глотании. У 39 (78%) чел., которым анестезиолог удалил ЛМ после появления, по данным фиброларингоскопии, признаков восстановления защитных функций гортани, операция прошла удовлетворительно, и в послеоперационном периоде не отмечалось никаких неблагоприятных явлений.


Результаты эндоларингеальной операции, выполняемых через ЛМ с использованием ФБС у больных с доброкачественными новообразованиями.

Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Всем пациентам после операции назначали голосовой покой в течение 3-5 дней, рекомендовали исключить или резко ограничить в течение месяца курение, прием острой раздражающей пищи. Для уменьшения реактивных явлений в слизистой оболочке гортаноглотки и гортани со 2-го дня пациентам проводили «холодные» ультразвуковые ингаляции с помощью отечественного индивидуального ультразвукового аппарата «Ингапорт» с раствором Гидрокортизона.

У 30 пациентов с доброкачественными новообразованиями («певческими» узелками, фибромами, гемангиомами и кистами голосовых складок) при фиброларингоскопическом осмотре после операции на 2 и 5 день мы отмечали характерные для течения послеоперационного состояния при данной патологии клинические изменения в слизистой оболочке гортани. Голосовая функция у 28 пациентов восстановилась в сроки от 2 до 40 дней. У 2 больных, по их оценке, полного восстановления голоса не наступило. По нашему мнению, это было связано с грубыми нарушениями рекомендованного голосового режима после операции и с тем, что они продолжали курить.

Эффективность лечения 13 больных с папилломатозом гортани определяли по восстановлению дыхательной и голосообразующей функций, а также отсутствию рецидива заболевания в послеоперационном периоде. Восстановление функции голоса в течение месяца мы отметили только у 6 больных. Рецидив заболевания наступил у 7 пациентов, несмотря на проведение местной терапии и общей противорецидивной терапии.

При взятии биопсии у 7 пациентов со злокачественными новообразованиями гортани мы не ставили для себя целью анализировать изменение голосовой функции, поскольку у данных больных метод эндоларингеальной операции через ЛМ мы применяли только для диагностики, а не для лечения. Использование метода непрямой и даже прямой ларингоскопии для биопсии новообразования гортани не всегда позволяет провести взятие материала из подголосового отдела или желудочков гортани, поэтому мы полагаем, что применение фиброларингоскопии для этих целей имеет свои преимущества, а предлагаемый нами метод является методом выбора для биопсии новообразования гортани.

Заключение. Следует отметить, преимущество применения разработанного нами метода эндоларингеальной операции через ЛМ с помощью ФБС у вокалистов и лиц речевой профессии, так как такая операция у них должны быть эффективной и максимально щадящей. Использование ЛМ, не требующей проведения прямой ларингоскопии, а, следовательно, не травмирующей слизистую оболочку ротоглотки и позволяет нам сделать операцию не только максимально щадящей, но и сократить послеоперационный период.

Анализируя полученные результаты, мы можем утверждать, что у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи пациента, затрудняющими проведение прямой и непрямой ларингоскопии, можно эффективно удалять или проводить биопсию новообразования гортани под общим обезболиванием через ЛМ при помощи ФБС, используя разработанный нами метод эндоларингеальной операции.

Также мы рекомендуем устанавливать и удалять ЛМ больным, у которых затруднено проведение эндотрахеальной интубации, под контролем ФБС. Это способствует правильной физиологичной установке ЛМ, и в большинстве случаев позволяет снять неприятные ощущения в горле в послеоперационном периоде.

Указанные преимущества ЛМ (см. выше) позволяют нам утверждать, что её использование для поддержания проходимости ДП во время эндоларингеальной операции под общим обезболиванием эффективно и безопасно, что имеет особенно большое значение при хирургическом лечении патологии гортани у вокалистов, лиц речевой профессии и у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии.


Литература

1. Анютин Р.Г., Лукьянов М.В., Егиян С.С. Влияние ларингеальной маски и эндотрахеальной трубки на функции гортани через 24 часа после операции. VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». – Москва. -10-14 апреля 2000 г. -Тезисы докладов. - с.367

2. Анютин Р.Г., Лукьянов М.В., Косаченко В.М., Спичак В.М., Егиян С.С. Использование ларингеальной маски в ЛОР-хирургии. VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва. -10-14 апреля 2000 г. -Тезисы докладов. - с. 367

3. Анютин Р.Г., Лукьянов М.В., Егиян С.С. Состояние гортани при воздействии на неё ларингеальной маски во время общего обезболивания. Вестник оториноларингологии. -2002. -№6.

4. Ашуров З.М., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Вожагов В.В. Эндоларингеальная лазерохирургия респираторного папилломатоза у детей. Всероссийская конференция "Новые технологии в хирургии". -11-12 марта 1998 г. -Тезисы докладов. -М. -1998. -с.12

5. Долбнева Е.Л., Лукьянов М.В., К вопросу об особенностях конструкции ларинегеальной маски А.Брейна. Вестник интенсивной терапии. №2. 2008. С.9-15.

6. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. -М. –Медкнига. -2007. -с.60.

7. Егиян С.С. Влияние ларингеальной маски на состояние гортани во время общего обезболивания. Диссертация кандидата медицинских наук. -М. -2001.

8. Корниенко Р.А., Анютин Р.Г., Лукьянов М.В. // Российская оториноларингология. №1. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани». Приложение. -М. -2002. - С. 14-15.

9. Преображенский Ю.Б., Черешкин Д.Г., Гальперин Н.С. Микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия. -М. –Медицина. -1980.

10. Рабинович С.А., Лукьянов М.В., Заводиленко Л.А., Шульгин Е.Г. Ларингеальная маска в амбулаторной стоматологической практике. – Стоматология. -М. -2002. -№2, -с.65-69.

11. Садовский В.И. Прямая микроларингоскопия в диагностике и лечении доброкачественных новообразований, предраковых заболеваний и рака гортани. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Минск. -1994. -с.24.

12. Столяренко П.Ю. Ларингеальная маска – перспективы и возможности применения в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Самара.1999.

13. Agrò F., Brimacombe J., Brain A.I.J., Marchionni L., Cataldo R. The intubating laryngeal mask for maxillo-facial trauma. European Journal of Anaesthesiology (1999), 16:4:263-264

14. Anwari J.S., Bhatti J. Use of laryngeal mask airway for the care of rhinoplasty. Saudi Med. J. 2005 Mar;26(3):494-5.

15. Ates Y., Alanoglu Z., Uysalel A. Use of the laryngeal mask airway during ophthalmic surgery results in stable circulation and few complications: a prospective audit. Acta Anaesthesiologica Scand. 1998 Nov.; 42(10):1180-3.

16. Bagshaw O. The size 1(1/2) laryngeal mask airway in paediatric anaesthetic practice. Paediatr Anaesth. 2000;10(6):688-9.

17. Benumof J.L. Laryngeal mask airway. Indications and contraindications. Anesthesiology. 1992 Nov;77(5):843-6.

18. Brain A.I.J. The LM - a new concept in airway management. British journal of anaesthesia. -1983. -55. –p.801-804.

19. Brain A.I.J. Three cases of difficult intubation overcome by the LMA. Anaesthesia. -1985. -40. –p.353-355

20. Brimacombe J.R., Berry A. A proposed fiber-optic scoring system to standartize the assessment of LMA position. Anesthesia and Analgesia. -1993. –Vol. 76. -№2. –p.457.

21. Burns S.M. Safely caring for patients with a laryngeal mask airway. Crit Care Nurse. 2001 Aug;21(4):72-4.

22. Calder I., Calder J., Crockard H.A. Difficult direct laryngoscopy in patients with cervical spine disease. Anaesthesia. -1995. -50 –p.756-763.

23. Cormack R.S., Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. -1984. -39. –p.1105-1111.

24. Hawthorne L., Wilson R., Lyons G., Dresner M. Failed Intubation Revisited: 17-Year Experience in a Teaching Maternity Unit- Survey of Anesthesiology: June 1997 - Br. J. Anaesth., 76: 680-684, 1996

25. Mallampati S.R., Gatt S.P., Gugino L.D. et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Canadian anesthetists society journal. -1985. -32. –p.429-434.

26. Patil V.U., Stehling L.C., Zaunder H.L. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia. Chicago. Year Book Medical Publishers. -1983.

27. Ravalia A., Steele A. Reinforced laryngeal mask and nasal surgery.// Anaesthesia. 1996 Mar;51(3):286.

28. Samsoon G.L.T., Young J.R.B. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesthesia. -1987. -42. –p.487.

29. Tahereh P., Shideh D., Badiolzaman R.. Ventilation with ProSeal Laryngeal Mask Airway during Short-Term Elective Gynecologic Surgery. Tanaffos, 2006, 5(3), 19-23.

30. Yamamoto K., Tsubokawa T., Shibata K., Ohmura S., Nitta S., Kobayashi T. Predicting difficult intubation with indirect laryngoscopy. Anesthesiology. -1997. – Feb. -86(2). –p.316-321.